Retinopatia: następstwo niedojrzałości oka u wcześniaków

Jaromir Kwiatkowski: W Visum Clinic bada Pani wcześniaki pod kątem wykrywania retinopatii. Co to za schorzenie?

Beata Pelc: Retinopatia wcześniaków jest chorobą, która jest następstwem niedojrzałości siatkówki u dziecka przedwcześnie urodzonego. W następstwie rozwijają się proliferacje, które mogą doprowadzić nawet do odklejenia siatkówki. Dlatego w Polsce jest prowadzony program profilaktyczny, w ramach którego wszystkie wcześniaki poniżej 36. tygodnia ciąży i z niską wagą urodzeniową, są poddawane badaniu profilaktycznemu. Chodzi o to, żeby uchwycić moment, kiedy retinopatia wystąpi i kiedy trzeba wdrożyć leczenie.

Niewiele ośrodków na Podkarpaciu zajmuje się wykrywaniem retinopatii.

Badania profilaktyczne wykonują właściwie tylko dwa ośrodki: w Rzeszowie 

(Visum Clinic) i w Krośnie. 

Rozumiem, że skoro badanie profilaktyczne w przypadku wcześniaków poniżej 36. tygodnia i z niską wagą urodzeniową jest obligatoryjne, to daje to pewność, że wszystkie przypadki retinopatii zostaną w tej grupie wychwycone.

Zgadza się. Pierwsze takie badanie oczu wykonuje się w czwartym tygodniu po urodzeniu dziecka. Jeżeli dziecko przebywa jeszcze na oddziale noworodkowym, to jest objęte badaniami profilaktycznymi w trakcie pobytu w szpitalu. To 90 proc. przypadków. Jeżeli dziecko wychodzi wcześniej ze szpitala, to rodzice dostają zalecenie zgłoszenia się na takie badanie i konkretny jego termin.

Czyli w tym przypadku odpowiedzialność za przypilnowanie tej sprawy spoczywa na rodzicach.

Tak jest. Rodzice zostają poinformowani, jaki jest cel takiego badania oraz że jest to poważna choroba, która może doprowadzić do ślepoty i z reguły przychodzą z dziećmi na te badania. Sytuacja, kiedy dzieci nie trafiają do okulisty, zdarza się niezwykle rzadko. Bardzo ważną sprawą jest to, by lekarze z oddziału noworodkowego przekazywali zalecenie do wykonania takiego badania. 

Chciałabym w tym miejscu położyć nacisk na to, by rodzice mieli świadomość, że dziecko trzeba zbadać w odpowiednim czasie. Żeby nie było tak, że przywożą wcześniaka na pierwsze badanie w czwartym miesiącu życia, bo wtedy może być już za późno. Bardzo ważne jest przestrzeganie terminów badań. Spóźnienie się nawet o tydzień czy dwa może mieć wielkie znaczenie w rozwoju tej choroby. W warunkach domowych nie jesteśmy w stanie rozpoznać pierwszych objawów retinopatii. Tylko badanie okulistyczne pozwala stwierdzić, czy występuje zagrożenie tą chorobą. 

Załóżmy, że w czasie badań profilaktycznych odkryliśmy, że dziecko ma retinopatię. Co się wtedy dzieje?

Wtedy jest ono objęte jeszcze częstszymi badaniami okulistycznymi, czasami nawet co tydzień. Dlaczego? Sama obecność retinopatii wcześniaczej nie świadczy jeszcze o tym, że trzeba wykonać zabieg. 

To kiedy powinno dojść do zabiegu?

Retinopatia wcześniaków w naturalnym przebiegu obejmuje pięć stadiów. Do trzeciego stadium dziecko nie wymaga leczenia. Jeżeli występuje trzecie stadium tej choroby, czyli rozpoczynają się proliferacje w siatkówce, wtedy takie dziecko w ciągu 72 godzin od rozpoznania tego stadium musi być poddane zabiegowi laserokoagulacji. Dodam, że bardzo często retinopatia samoistnie się wycofuje, dlatego nie każdy przypadek laserujemy. Dla dziecka jest to bezpieczniejsze i lepsze, bo nie musimy wtedy poddawać go zabiegowi i długiemu znieczuleniu ogólnemu. 

Czyli możliwości rozwoju sytuacji są dwie: albo choroba się rozwinie, albo się cofnie.

Dokładnie. Są określone standardy postępowania, jakie stadia choroby kwalifikują dziecko do zabiegu. Do tego dochodzą jeszcze takie czynniki, jak rozległość, lokalizacja zmian itp. To wszystko wpływa na decyzję, czy dziecko kwalifikuje się do zabiegu laserowego. Nie chcę tu wchodzić w szczegóły, chciałabym jedynie podkreślić, że najistotniejsze jest to, iż poddajemy dziecko częstym badaniom i w sytuacji, kiedy zmiany nie wycofują się, a wręcz przeciwnie – następuje progresja, wtedy wykonujemy zabieg laserokoagulacji, który jest zabiegiem skutecznym. Dlatego warto na tym etapie takie badania przeprowadzać często.

Co to znaczy, że zabieg laserokoagulacji jest skuteczny?

To znaczy, że 96-98 proc. zabiegów kończy się powodzeniem. Niestety, pozostaje te kilka procent przypadków, kiedy zabieg nie przyniósł efektu.

Co oznacza w tym przypadku powodzenie zabiegu?

To, że wycofują się zmiany w dnie oka, wycofują się proliferacje i znika zagrożenie odklejenia siatkówki.

Na czym polega zabieg?

Na zniszczeniu niedojrzałej, nieunaczynionej siatkówki. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, nie otwiera się oka, lecz przez źrenicę laseruje się, miejsce obok miejsca, całą nieunaczynioną siatkówkę. Czasami jest to od kilkuset do kilku tysięcy impaktów, czyli „ognisk laserowych”. Jest to zabieg operacyjny, ale bez ingerencji narzędziem chirurgicznym w oko; naszym narzędziem jest laser. 

To w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. A w mniej zaawansowanych?

Nie leczymy, tylko obserwujemy, czy choroba nie przechodzi w stadium kwalifikujące do leczenia laserowego. Tak jak wspomniałam, z pierwszego, drugiego czy nawet trzeciego stadium często wycofuje się ona samoistnie.

Czyli postępowanie polega w tym przypadku na czekaniu i monitorowaniu, czy choroba rozwinie się tak, że będzie się kwalifikowała do zabiegu, czy wręcz przeciwnie – cofnie się.

Dokładnie. Najważniejszy jest odpowiedni moment na wykonanie zabiegu: ani za wcześnie, ani za późno. 

W dzisiejszych czasach jest jeszcze jedna metoda leczenia retinopatii wcześniaczej – podaje się do oka, w formie zastrzyków, substancję (lucentis, avastin), która hamuje proliferację. W Polsce ten rodzaj leczenia jest stosowany u dzieci, u których laserokoagulacja nie jest skuteczna. To margines (np. jedno dziecko w roku), ale zdarza się. Ostatnio badałam profilaktycznie dzieci, które urodziły się w 23., 24. tygodniu ciąży. U takich dzieci prawdopodobieństwo, że retinopatia nie wycofa się nawet po zabiegu laserokoagulacji, jest większe.

Często słyszy się, że tlenoterapia, której poddawane są wcześniaki, może powodować nawet ślepotę. W ogóle wokół tlenu narosło wiele mitów. Co mówi na ten temat medycyna?

Tlenoterapia jest dość znaczącym czynnikiem ryzyka wystąpienia retinopatii wcześniaczej, natomiast sama w sobie nigdy nie jest podstawową przyczyną rozwoju tej choroby. Aby choroba się rozwinęła, musi być niedojrzałe unaczynienie siatkówki. Oczywiście, większość wcześniaków dla ratowania ich życia musi otrzymywać tlen. Ale obecnie na oddziałach noworodkowych jest to bardzo ściśle monitorowane. Stężenia tlenu są, w miarę możliwości, tak dopasowywane do potrzeb dziecka, żeby nie stwarzać nadmiernego zagrożenia retinopatią, ale by równocześnie zachować prawidłowe prowadzenie dziecka w okresie noworodkowym. Innymi słowy, tlen sam w sobie nie wywoła choroby. Jeżeli dziecko urodzi się o czasie, a czasami i w takich przypadkach trzeba go podać, to zagrożenie retinopatią nie wystąpi. Wcześniactwo, niedojrzałość plus tlenoterapia, a jeszcze bardziej niska waga urodzeniowa, są podstawowymi czynnikami ryzyka. Kiedyś uważano, że tlen jest podstawową przyczyną retinopatii, bo w latach 30., 40. ub. wieku zaobserwowano, że u dzieci, które go otrzymują, rozwija się tzw. zwłóknienie pozasoczewkowe. Ale wówczas nie wiedziano, że jest to choroba, która wynika z wcześniactwa, a nie z tlenoterapii. Wówczas też tlen był stosowany bez ograniczeń, dlatego dochodziło do drastycznego wzrostu zachorowań na retinopatię wcześniaczą. Późniejsze obserwacje skłoniły lekarzy do uznania, że jest to czynnik, który trzeba ograniczać, ale jest to tylko jeden z czynników ryzyka wystąpienia choroby.

Załóżmy, że retinopatia cofnęła się lub została zlaserowana, a dziecko normalnie się rozwija. Czy to kończy leczenie, czy konieczna jest profilaktyka?

Nigdy nie kończymy profilaktycznych badań dzieci w momencie cofnięcia się retinopatii, nawet po leczeniu laserowym. Wcześniaki po zabiegu laserokoagulacji wymagają późniejszej diagnostyki pod kątem wystąpienia wad wzroku. Takie badania wykonujemy po 12 miesiącu życia i – jeżeli jest taka potrzeba – zapisujemy okulary. Trzeba bowiem zaznaczyć, że to, iż retinopatia się wycofa, nie oznacza, iż wcześniak widzi wszystko tak jak dziecko urodzone o czasie. Niestety, są pewne ograniczenia, związane chociażby z ograniczeniem pola widzenia; u takich dzieci częściej też występuje zez czy inne wady wzroku.

Rozumiem, że leczenie okularowe jest w przypadku takich dzieci podstawowe. Czy jednak można u takich małych pacjentów stosować soczewki?

Można, chociaż jest to obarczone trudnościami związanymi z ich założeniem czy codzienną pielęgnacją. Zdarza się bowiem, że okularami nie możemy wyrównać wady wzroku, np. gdy jest duża różnica pomiędzy jednym a drugim okiem.

I co wtedy?

Wtedy można zastosować np. soczewki nagałkowe. 

Czy są dane, jaka jest skala zachorowań na retinopatię na Podkarpaciu?

Jaki odsetek wcześniaków stanowią wcześniaki z retinopatią, nie potrafię powiedzieć. Natomiast w skali Podkarpacia wykonuje się rocznie ok. 30-40 zabiegów laserokoagulacji. Przypadków retinopatii jest oczywiście więcej, tylko – jak mówiliśmy – w wielu przypadkach samoistnie się wycofuje.